上海的哪家肾病医院好

糖尿病肾病（DKD）起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至终末期肾病的速度约为其他肾脏病变的14倍，早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展至关重要。对于有肾功能异常的DKD病友，尤其中度肾功能不全者，降糖药物的选择是临床管理的难点之一。

中度肾功能不全使DKD病友降糖治疗难上加难

DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），是糖尿病主要的微血管并发之一。调查发现，2009~2013中国社区2型糖尿病（T2DM）病友DKD患病率为10%~40%[1-4]。而DKD占终末期肾病的16.40%[5]。研究发现，相同降压、降糖条件下，亚洲T2DM病友总体肾脏事件的发生风险比经济发达地区高出73%[6]。

目前，糖尿病已超过慢性肾小球肾炎成为中国CKD的首要病因[7]。与不合并DKD的糖尿病病友相比，DKD病友死亡率更高。一旦出现白蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）受损，T2DM病友10年累积死亡率高达54.6%。中度肾功不全（eGFR30~60ml/min/1.73m2）的DKD病友是临床常见类型，其10年累积死亡率可能更高，而对此类人群选择降糖药物是治疗的难点。

中度肾功能不全的DKD病友降糖药物选择攻略

对于DKD病友，在选择降糖药物时，部分口服降糖药需要相应调整剂量；肾功能不全者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药；参考2019《中国糖尿病肾脏疾病防治指南》[8]，可考虑优先选择有肾脏额外保护作用的降糖药。那么，除了胰岛素，目前常用的降糖药用于中度肾功能不全的DKD病友效果如何？

一、二甲双胍：可用于中度肾功能不全的DKD病友

二甲双胍是国内外指南一致推荐的一线优选降糖药。众所周知，二甲双胍主要以原形从肾小管排泄，二甲双胍本身不会对肾功能有影响，甚至能通过激活AMPK抑制mTOR，抑制内质网应激，抑制氧化应激，抑制自噬和脂毒性而保护肾细胞的损伤。肾功能不全可能因增加二甲双胍在体内蓄积而致乳酸性酸中毒风险增加，但美国及欧洲糖尿病学会联合建议放宽二甲双胍在中度肾功能不全DKD的应用限制，仅在;30ml/min/1.73m2病友禁用，eGFR30~45ml/min/1.73m2病友依然安全，但应减少药物剂量。

二、新型降糖药肾脏保护作用不一，SGLT2抑制剂肾脏获益证据强

1、<2抑制剂卡格列净是目前获得肾脏结局研究硬终点的降糖药<2抑制剂除了降糖外，还有减重、降压、降尿酸等额外作用，特别是通过调整管球反馈，降低肾小球囊内压作用倍受瞩目。目前公开发表的以肾脏结局为主要终点的研究[9]证实卡格列净在中度肾功能不全DKD中应用的有效性和安全性，并明确了卡格列净的肾脏硬终点获益的循证医学证据。2019《中国糖尿病肾脏疾病防治指南》推荐100mg卡格列净用于;45ml/min/1.73m2的DKD病友，但研究中纳入了eGFR30~45ml/min/1.73m2的病友，并证明了卡格列净在这类病友中同样具有肾脏获益和安全性。<研究结果显示，卡格列净显著降低肾脏特异性终点事件（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏死亡）发生风险达34%，显著降低终末期肾病发生风险达32%，显著延缓eGFR下降速率达60%。该研究结果的公布，使得卡格列净成为近20年来头一个突破性的在伴有肾衰竭风险的糖尿病病友中证实可延缓CKD进展的降糖药物。<></>

<研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽使复合肾脏事件（新发持续性大量白蛋白尿、持续性血清肌酐水平加倍、终末期肾病或肾脏疾病死亡）的风险降低22%。ELIXA研究也证实利司那肽可降低合并大量白蛋白尿的T2DM病友蛋白尿进展，并使新发蛋白尿的风险降低19%。这类药物可用于中度肾功不全DKD病友，但其是否具有降糖之外的肾脏获益，尚需等待以肾脏为终点的临床研究证实。

3、不同DPP-4抑制剂用于中度肾功能不全病友减量与否各异

利格列汀主要以原形通过肠肝系统排泄，用于CKD病友无需调整剂量。西格列汀主要以原形从尿中排泄，eGFR在30~50ml/min/1.73m2剂量减半，;30ml/min/1.73m2减为1/4剂量。沙格列汀通过肾和肝排泄，;45ml/min/1.73m2剂量减半。维格列汀代谢后约85%通过尿液排泄，中重度肾功能不全病友剂量减半。阿格列汀主要以原形通过尿液排泄，中度肾功能受损病友剂量减半，重度病友使用1/4剂量。非以肾脏结局为终点的临床研究表明，利格列汀、西格列汀、沙格列汀可减少T2DM病友微量白蛋白尿。动物实验证实，在非糖尿病肾脏进展性纤维化模型中，阿格列汀具有抗炎和抗肾纤维化作用。

三、传统降糖药用于中度肾功能不全DKD病友的注意事项

胰岛素促泌剂：大部分磺脲类药物（SU）在中度肾功能不全的DKD病友中禁用，格列喹酮慎用。因为大部分SU的原形及代谢物主要经肾脏排出，在中度肾功不全DKD病友可能蓄积，增加低血糖风险，应该增加血糖监测。瑞格列奈主要从胆汁排泄，在中度肾功能不全DKD病友可减量应用，以减少低血糖风险。那格列奈虽主要在肝脏代谢，83%从尿中排泄，但在eGFR15~50ml/min/1.73m2的糖尿病病友中，生物利用度和半衰期与健康人相比差别不大，因此中度肾功能不全DKD病友无需减量。

α-糖苷酶抑制剂：口服后被肠道吸收不到1%，因此中度肾功能不全DKD可以应用，但使用中需监测肾功变化，一旦eGFR在25~30ml/min/1.73m2以下应禁用。

噻唑烷二酮类（TZD）：TZD主要经过肝脏代谢，大部分吡格列酮经胆汁排泄。罗格列酮可被完全代谢，无原形药物从尿中排出，其代谢产物从尿液和粪便排出，中度肾功能不全的DKD病友无需调整剂量。但因TZD增加水钠潴留风险，NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级的病友不宜应用。

总结

中度肾功能不全的DKD病友10年累积死亡率更高，对此类人群选择降糖药是治疗难点。尽管某些DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂有动物和临床研究证明可明显降低蛋白尿和复合肾脏事件风险，但尚需以肾脏事件为主要终点的临床研究证实。目前公开发表的以肾脏结局为主要终点的研究证实卡格列净在中度肾功能不全的DKD病友中应用的有效性和安全性，并首次证明了降糖药物的肾脏硬终点获益。

针对糖尿病肾病，药物、饮食、透析、中医等是常用治疗方式，对此，肾病医师表示，临床治疗糖尿病肾病的方法虽有很多，但大多以改善症状为主，却无法深入病灶，修复受损受组织恢复肾功能。

上海中医肾病医院针对肾病、慢性肾炎、肾功能不全、蛋白尿、顽固性血尿等疾病，遵循中医脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、络病辨证等中医治疗理论，从不同角度丰富了肾系疾病的辨证论治内容，并根据肾系疾病不同病理类型，制定了中医的辨病治疗方案，通过络病辨治、中药内服、静脉注射、直肠灌注及中药药浴等多途径综合治疗各类肾系疾病，终达到益肾、补虚、化瘀、散结等目的，从源根上有效治疗各种不同类型的肾系疾病。