35岁痛风怎么办-无症状的高尿酸血症，是否需要药物治疗？

 无症状的高尿酸血症，是否需要药物治疗？看看最新指南怎么说？ 本文重点讨论痛风治疗中，ACR 新指南跟国内传统理念不一样的重要内容：1. 有条件反对无症状高尿酸血症进行药物降尿酸治疗。2. 反对碱化尿液治疗。问题一、为什么反对无症状高尿酸血症进行「药物降尿酸」治疗？   

  高尿酸血症损害血管内皮，并且跟脑卒中、高血压、冠状动脉疾病和慢性肾病风险相关。然而，我们还不能确定是单纯的相关关系，还是高尿酸血症导致了上述风险增加----即因果关系。尽管不能确定因果关系，但高尿酸血症跟心衰的死亡风险增高相关也让人警惕。但让人兴奋的是，别嘌醇治疗似乎可以改善左室功能并防止了左室重构。 

   基于此，美国 NIH 心力衰竭网络为验证别嘌醇的，展开了多中心随机双盲试验 EXACT-HF。该实验将 253 例 LVEF ≤ 40%、尿酸 ≥ 9.5 mg/dL（即 565umol/L）的有症状心衰患者分至别嘌醇组 (目标剂量为 600 mg/d) 或安慰剂组。虽然别嘌醇组的尿酸水平显著下降，但在 24 周时，抑制 XO 并未改善患者的临床状态、运动能力、生存质量和 LVEF。     为什么在动物实验、人体的初步实验里看到了让人开心的结果，但以临床硬指标验证时结果不理想呢？其原因可能是别嘌醇「有益但有限」。

   比如，一项高质量的别嘌醇治疗高血压的临床随机对照试验证实，别嘌醇可以让血压相对下降 4.9/2.7 mmHg；虽然在统计学上是有意义。但其临床收益虽肯定，但实在是微不足道。EXACT-HF 研究证实，至少在 24 周的期限内，别嘌醇未能改善心衰病人的预后。或许，更大规模，更长观察期限能看到有统计学意义上的改善。但预计其帮助也是微乎其微。

为收获这样的微小的收益，病人要付出什么样的代价呢？欧洲的研究证实 56000人之 1 个人出现严重的肝损伤。也就是说，药物治疗无症状高尿酸血症的收益未能远超其风险。就如我们用 100 元钱买了不到 10 元的商品。这样的付出是不值得的。尽管日本、中国的不少临床指南提倡对无症状的高尿酸血症患者予以药物治疗----如生活方式未能让尿酸下降。但是，这些指南未能给与高质量的临床对照试验来支撑其推荐。其理据更多是基于高尿酸跟心脑血管疾病的相关关系的推理，而并非临床对照研究证据。      为什么反对碳酸氢钠碱化尿液治疗？ 

   目前很清楚，尿酸沉淀的决定性影响是：1，尿酸盐的浓度；2，溶解液的酸碱度。尿液中，pH 值为 7 时尿酸溶解度约为 1.2 mmol/L，此时 95% 的尿酸为可溶性更高的尿酸根阴离子，pH 值为 5.0 时溶解度降至 0.09mmol/L。因此，理论上碱化尿液是可以减少尿液里的尿酸沉积。 

   但是，使用碳酸氢钠碱化尿液未必是有益的。（1）碳酸氢钠固然可以碱化尿液。但是钠离子负荷增加会增加尿钙排泄而促进钙结石形成；也就是说，尽管可以减少肾脏的尿酸结石，但可能增加肾脏的钙盐结石。实际上，钙盐肾结石是肾结石的主流。（2）部分高尿酸血症病人还有高血磷酸，尤其是肿瘤溶解综合征病人。碳酸氢钠可能导致磷酸盐的脏器沉积「15」。包括磷酸盐的肾脏沉积而引发急性肾损伤。

（3）实际上多饮水，增加水的摄入，也可以促进一定程度碱化尿液，促进尿酸排泄。（4）增加钠盐摄入，不利于血压控制。     当然，对于有尿酸结石，尿酸性肾病患者而言。使用药物降尿酸、或者多饮水未能阻遏病情。那么口服枸橼酸钾、或者碳酸氢钾等来碱化尿液也是应当的。如同时伴有高钾血症的急性肾损伤，血液透析治疗更可以扭转乾坤。对于无尿酸结石、尿酸性肾病患者而言，碳酸氢钠治疗则纯属多余。反而无谓的增加治疗副反应。