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病友，男性，50岁，因“肝癌肝移植术后3年，吞咽不适进行性加重5月余”于2007年6月收入院。
2004年7月，病友因肝细胞性肝癌(以下简称肝癌)、肝硬化、腹水、门静脉高压于复旦大学附属中山医院行经典原位肝移植手术。术后病理示:肝右叶肝细胞性肝癌，伴门静脉癌栓形成(图1)。免疫组化检测:甲胎蛋白(AFP)(+);Hepa(+)。术后病友行化疗共9疗程，方案包括表柔比星(表阿霉素)、顺铂和5-氟尿嘧啶(5-FU)。化疗后病友持续他克莫司(FK506)治疗中。
2007年4月病友行腹部CT检查时发现移植肝右叶一个3cm直径的肿块，临床诊断为肝癌的移植肝转移，行经皮肝动脉化疗(顺铂和5-FU)和经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)。
病友自述自2007年1月起出现吞咽困难及进食疼痛，时未予重视，5月因症状加重来医院就诊。
既往史病友有乙肝病毒感染史30年，1997年曾因肝硬化、脾功能亢进行脾切除术。
入院查体KPS评分90分，双锁骨上未及明显肿大淋巴结。双肺叩诊清音，呼吸音清，未及明显干湿罗音。心率80次/分，律齐，无明显病理性杂音。肝肋下未及、剑突下未及。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及辅助检查血常规、肝肾功能、乙肝二对半检查均正常。AFP350.3μg/L(病友自发病以来AFP变化情况见表1)。胸部CT:中段食管占位病变。腹部CT:肝移植后，肝TACE介入术后，目前肝内未见明确异常强化灶。
诊治经过
食管镜检查:距门齿28~32cm中段食管前壁见一4cm左右菜花样新生物。活检病理报告:食管上皮样细胞恶性肿瘤，倾向低分化癌。
点评:病友为中老年男性，既往有乙肝病毒感染史多年，因肝癌、肝硬化、脾功能亢进切脾，并于移植术前已出现腹水、门静脉高压。故病友的诊断在肝癌肝移植术后基础上，可考虑:①肝癌的移植肝转移，原发性食管癌(第二原发);②原发性食管癌(第二原发)伴移植肝转移;③肝癌的移植肝转移和食管转移。
为进一步明确诊断，复习了肝癌的病理切片和肿瘤标志物的免疫组化检查结果。
HE染色病理切片示:2004年的肝癌与食管病灶的组织和细胞学形态相同，主要表现为巢片状上皮样透明细胞(图2)，为上皮样细胞恶性肿瘤，倾向低分化癌。2004年的肝癌与食管肿瘤的免疫组化标志相同，都为AFP(+)、Hepa(+)、CK7(-)、CK19(-)(图3)。
病友终诊断:肝癌移植术后，移植肝转移，食管转移。
点评:转移性食管癌临床表现为非特异性，可有吞咽不适、上消化道出血、贫血等。其组织学表现常见为黏膜下层凸起而黏膜表面正常;少见的亦可有息肉状肿块，黏膜糜烂、溃疡，食管狭窄等。它可来源于恶性黑色素瘤、乳腺癌、肺癌、结直肠癌和甲状腺癌等。但肝癌食管转移的报道极为罕见。组织病理学可为鉴别诊断提供重要参考及依据。
2007年6月，病友接受了食管病灶外放射治疗，6MVX线，肿瘤剂量60Gy/30f/6w。病友近(2008年11月)随访食管病灶无明显复发迹象。
点评:食管原发肿瘤常规分割放疗，国外报道5年生存率为6.0%，国内为7.6%~15.3%，失败原因主要为局控失败(70%~80%)及远处转移(10%~20%)，偶有出血穿孔(5%~10%)。肝癌食管转移病友若病灶范围局限且病友一般情况尚可，亦可考虑用放疗控制食管病灶。
病例讨论
肝癌常见的远处转移部位包括肺(46.3%)、淋巴结(30.3%)、腹膜内位器官(18.5%)、腹膜(17.2%)、肾上腺(12.5%)及骨(11.2%)等，较为罕见的转移部位包括心脏、梨状隐窝、鼻中隔及食管。有关肝癌食管转移的报告经PubMed搜索发现仅8例(表2)。
肝癌病友发生食管转移的可能机制为肝癌并发的门静脉高压及免疫抑制。根据新川(Arakawa)等报告的55例肝癌合并肝硬化病友的尸检报告，12例(21.8%)存在胃壁、食管壁癌栓。众所周知，肝硬化门脉高压时会出现属支逆流，门静脉与腔静脉之间的侧支循环开放，其中一支即由门静脉经胃左和胃短静脉流入食管静脉丛。癌栓经此途径由门静脉进入食管下段甚至中段，然后形成食管转移。然而，在临床上肝癌发生食管转移的病例却并不多见。这主要因为肝癌的比较差，病友在被诊断为肝癌后不久便死于肿瘤或食管静脉曲张破裂出血，食管转移的临床症状来不及显现。
本例病友的肝癌食管转移发生在肝移植术后，可能与长期使用抗排异的免疫抑制剂有关。接受器官移植的病友易发生肝外恶性肿瘤，主要包括移植术后淋巴细胞增生性疾病(PTLD)和非淋巴系的实体肿瘤。总结文献发现，肝移植术后发生的食管癌至今共报告19例，均为第二原发性肿瘤，其中鳞癌14例(74%)，腺癌(包括贲门及胃食管交界处)4例(21%)。同时，长期使用免疫抑制药物的病友免疫系统中T辅助细胞明显减少，增加了病友发生远处转移的可能，也是造成这些病友预后不良的原因之一。
在治疗方面，由这个病例来看，食管转移性肿瘤除控制原发病灶外，对已经出现症状者亦可进行放疗以控制转移灶及减轻症状。而移植后复发的肝内原发病灶在这个病例中经TACE治疗得到了控制。
