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一、糖尿病病友计划妊娠前的咨询

糖尿病病友妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1c)，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病病友已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量<1g，肾功能正常者。或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病病友，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖药者，好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后在妊娠。

二、妊娠期治疗原则

门诊确诊为GDM者，指导病友控制饮食并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2h血糖，血糖仍异常者，收入院。

1.饮食控制：

(1)妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。

(2)孕期每日总热量：7531～9205kJ，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白质20～25%，脂肪25%～30%。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。饮食控制3～5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验)：包括0点、三餐前半小时及餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。

2.胰岛素治疗：根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表1。

表1妊娠期血糖控制标准[mmol/L(mg/dl)]

类别血糖

空腹3.3～5.6(60～100)

餐后2h4.4～6.7(80～120)

夜4.4～6.7(80～120)

餐前30min3.3～5.8(60～105)

凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。

3.酮症的治疗：

尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4～6u的速度持续静脉滴注，每1～2h检查1次血糖及酮体：血糖低于13.9mmol/L(250mg/dl)时，应用5%的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2～3g糖加入1U胰岛素)持续静滴，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮射胰岛素，调整血糖。

补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症病友，应检查血气分析，了解有无酮症酸中毒。

4.孕期实验室检查及监测：

动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。

(1)HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定一次;GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。

(2)肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDMA2级者，孕期应检查眼底。

(3)NST：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2级，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1级或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。

(4)B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。

(5)胎儿超声心动检查：孕前糖尿病病友于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为合适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。

(6)羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。

5.分娩时机及方式：

(1)分娩时机：

①无妊娠并发症的GDMA1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠;

②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2级者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠;

③有死胎、死产史;或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠;

④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

(2)分娩方式：

糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

(3)选择性剖宫产手术指征：

糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。

6.产程中及产后胰岛素的应用：

择期剖宫产或临产后，应停用所有皮射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。见表2

表2产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量

血糖[mmol/L(mg/dl)]胰岛素量(U/L)静脉滴注液体(125ml/h)

<5.6(<100)0.05%葡萄糖乳酸林格液

>5.6(100~)1.05%葡萄糖乳酸林格液

>7.8(140~)1.5生理盐水

>10.0(180~)2.0生理盐水

>12.2(>220)2.5生理盐水

产后胰岛素应用：

GDMA2级者，产后复查FPG，FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)，检查餐后血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/2～2/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDMA2级或孕前糖尿病病友产后输液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病病友产后母乳喂养。

7.新生儿的处理：

新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定;新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等;提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%的葡萄糖缓慢静点;常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素;密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。

三、GDM的产后随访

所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75gOGTT，根据血糖水平确诊为糖尿病合并妊娠，葡萄糖耐量受损合并妊娠或GDM。